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Formulario único valoración de salud

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TítuloFormulario único valoración de salud
Fecha de conversión12.07.2012
Tamaño22.58 Kb.
TipoDocumentos
Fuente

Ley 20.201 – Decreto170/2010

powerpluswatermarkobject9697095Evaluación Diagnóstica Necesidades Educativas Especiales


FORMULARIO ÚNICO VALORACIÓN DE SALUD

El uso de este formulario por parte del profesional de la salud, es opcional.


(Complete los antecedentes requeridos con letra clara y legible)

IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE

MARCELA VELIZ CONDORE


F 

M 

11612768-7


Nombres y Apellidos

Sexo

RUN

23/03/2001


10


chilena


castellana


castellana


Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)

Edad (en años y meses)

Nacionalidad

Lengua familia de origen

Lengua que usa habitualmente

MOTIVO DE CONSULTA

 VALORACIÓN GENERAL DE SALUD

 VALORACIÓN DISCAPACIDAD O DÉFICIT, asociado a:      

IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL - MÉDICO

     


     


     


Nombres y Apellidos

Rut

Nº Registro Profesional

     


Procedencia:

 Salud pública  Particular  Escuela  Otro:     

Especialidad


     


     


     


Fono/E-mail contacto


Fecha evaluación

Fecha reevaluación




VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL ESTUDIANTE

Presencia/ausencia de patologías o dificultades de salud que incidan en o expliquen sus necesidades educativas especiales, por ejemplo bronquitis crónica, problemas sensoriales, etc.

     

DIAGNÓSTICO

( Presencia de un trastorno o discapacidad)

Considere especificaciones del grado y etiología del déficit y pronóstico.

     

INDICACIONES

Señale tratamiento médico, necesidades de interconsulta, exámenes o ayudas técnicas, cuando sea el caso, u otras recomendaciones u observaciones relevantes para el/la estudiante en función de su diagnóstico.

     



FIRMA Y TIMBRE DEL PROFESIONAL

LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY



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